CETTE FICHE EST DONNEE PAR LE RESPONSABLE DE L'ACCUEIL - NE PAS REMPLIR PAR INFORMATIQUE
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Direction régionale de BOURGOGNE | Accueil de mineurs Fiche de liaison Accueil de Jeunes 11/18 ans |
Ce document permet de recueillir des éléments administratifs et certains éléments de la santé de l’enfant.
Vous devez remettre cette fiche à l’organisateur de l’accueil de l’enfant, sous enveloppe cachetée.
Merci de remplir le document lisiblement en lettre majuscule.
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Nom, prénom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ... / … / …… Sexe : F / G
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| Représentant légal 1: Père, Mère ou responsable de l’enfant ( barrer les mentions inutiles) Nom , prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse
É : Domicile…………………… ………….Travail……………………………..Téléphone portable………………………………………. Adresse mail (facultatif) :……………………………………………………………………………………………… |
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| Représentant légal 2: Père, Mère ou responsable de l’enfant ( barrer les mentions inutiles) Nom , prénom …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse
É : Domicile…………………… ………….Travail……………………………..Téléphone portable………………………………………. Adresse mail (facultatif) :……………………………………………………………………………………………… | |
| Personnes susceptibles d’être prévenues en cas d’urgence : Nom , prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse
É : Domicile…………………… ………….Travail……………………………..Téléphone portable……………………………………….
Nom , prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse
É : Domicile…………………… ………….Travail……………………………..Téléphone portable……………………………………….
Les responsables légaux autorisent ces personnes à venir chercher l’enfant dans la structure si besoin.
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| Assurance responsabilité civile : (si possible joindre attestation ou justificatif) Compagnie :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Numéro d’adhérent : …………………………………………………………………………………………………………………………….
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Renseignements sanitaires
| Vaccinations : (obligatoire) Fournir la photocopie du carnet de vaccination en vérifiant que le nom de l’enfant est clairement mentionné (photocopie possible à la Maison du Val de Vingeanne). Certaines activités exigent un certificat d’aptitude aux activités sportives ou une photocopie de licence sportive en cours de validité.
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Indiquez ci dessous les éléments médicaux qui sont susceptibles
d’avoir des répercussions sur le déroulement de l’accueil
| Maladies ou allergies sévères connues : (exemple diabète, asthme, allergies alimentaires…..)
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| Conduite à tenir spécifique (sommeil, hygiène, alimentation………port de lunettes, port d’appareillage auditif………)
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| Traitement médicamenteux : (susceptibles d’avoir des répercussions sur le temps de l’accueil) si le traitement doit être pris sur le temps de l’accueil contactez le responsable. Cela doit rester exceptionnel, et la copie de l’ordonnance en cours de validité est obligatoire.
Allergies médicamenteuses connues :
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Si vous avez signalé des difficultés de santé et dans l’intérêt de l’enfant
Contactez le responsable de la structure d’accueil
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En cas d’urgence, j’autorise le responsable de la structure à prendre les mesures nécessaires pour l’appel des secours.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à signaler toute modification des renseignements fournis.
J’accepte que mon enfant apparaisse en photo sur le blog : OUI NON (entourer votre choix).
J’autorise mon enfant à quitter l’accueil seul quand il le souhaite.
Signature du responsable légal 1 (valant pour autorisation de sortie également) Signature du responsable légal 2
| A l’attention des responsables légaux Coordonnées de l’organisateur : Communauté de Communes du Val de Vingeanne 1 rue de la Villeneuve – 21610 Fontaine-Française Tél : 03/80/75/83/37 - @ : cdcvalvingeanne@orange.fr Personne à joindre : Responsable Accueil de Jeunes : M. Monot Sébastien Blog : www.espacejeunes.over-blog.fr
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